Allmänt om korsbandskador
Läs gärna översikten på 1177 om vad en korsbandsskada är, symptom och behandling här (öppnas i ett nytt fönster):
Indikationer för operation av korsbandsskador
Bakgrund
Stabiliteten i ett knä är både beroende av det främre och bakre korsbandet, samt av det inre och yttre ledbandet. Främre korsbandets funktion i ett knä är både mekanisk och proprioceptiv (förmåga att kunna avgöra de egna kroppsdelarnas position). Antalet fall av främre korsbandsskador är avsevärt högre än bakre korsbandsskador (minst 100:1). En stor del av de främre korsbandsskadorna uppstår inom idrotts- eller motionsaktiviteter. Skadan uppstår i regel i samband med ett rotationsvåld mot knäet. Vi kommer i denna text huvudsakligen att beröra behandling av främre korsbandsskador. Bakre korsbandsskador opereras idag på enbart ett fåtal kliniker, med en tydlig centralisering.
Incidens (antal nya korsbandsskador per år)
Incidensen av främre korsbandsskador är ca 80 skador per 100 000 innevånare och år (Frobell et al 2007, Nordenvall et al 2012) vilket innebär att cirka 6 000 individer skadar sitt främre korsband årligen i Sverige.
Ett flertal studier som undersökt incidensen av korsbandsskador i selekterade populationer (fotbolls- och handbollspelare) finns också publicerade. I dessa studier varierar incidensen stort, mellan 0.063 och 9.7 / 1000 timmars utövning, vilket framför allt beror på studiemetodik, idrottsnivå (elitidrott jämfört med motionsidrott) samt vilken idrott som studerats.
Symptom
Det vanligaste och huvudsakliga symtomet relaterat till främre korsbandsskada är instabilitet eller patientens känsla av att knäet viker sig (”giving way”). Graden av upplevd instabilitet är högst individuell och behovet av en stabiliserande operation måste bedömas för varje patient. Generellt ökar indikationen för operation med lägre ålder och högre aktivitetsgrad. Samtidigt kan äldre patienter med vardagliga besvär vara i minst lika stort behov av en operation. Det finns dock huvudsakligen vetenskapliga bevis för kirurgisk behandling hos unga och aktiva individer.
En mycket betydelsefull prognostisk faktor är om det föreligger ytterligare associerade skador i samma knä såsom menisk och broskskador. Cirka hälften av de främre korsbandsskador som opereras har en isolerad främre korsbandskada, medan övriga även uppvisar skador på menisker, andra ledband och brosk. Dessa associerade skador påverkar valet av behandlingsmetod.
Behandling
En främre korsbandsskada kan antingen behandlas operativt med efterföljande rehabilitering eller med enbart rehabilitering. Rehabilitering som behandling innebär att patienten bygger upp sin muskelstyrka, i regel under översyn av en kompetent fysioterapeut. En konvalescenstid motsvarande minst 6-8 veckor eller oftast mer är vanligt.
Alternativet till rehabilitering som behandling är operation med efterföljande rehabilitering. Så gott som uteslutande används artroskopisk (titthål) teknik med bruk av antingen knäskålssenan eller en sena från baksidan av låret s.k patellarsene-, quadricepssene- eller hamstringstransplantat. Öppen teknik rekommenderas inte. I andra länder, t.ex. USA används i relativt stor utsträckning senor från avlidna personer (allograft), vilket inte är vanligt i Sverige. Ett stort antal metoder för att fästa det nya korsbandet är utvecklade. Operationstiden är cirka 60 - 90 minuter och operation sker i dagkirurgi. Avlastning med kryckor rekommenderas tills ett bra gångmönstererhålls, i regel runt 2-3 veckor. Patienten genomgår sedan en rehabilitering på cirka 6-12 månader.
Barn som inte vuxit färdigt kan också vara i behov en operation. Denna operation kan utföras på ungefär samma sätt som för vuxna men hänsyn måste tas till att det växande barnet har öppna tillväxtzoner. PM Janarv (1998) har visat att det under vissa förutsättningar är möjligt att borra genom en öppen tillväxtzon förutsatt att transplantat fyller upp hela borrhålet. Korsbandsoperation är således tekniskt möjlig hos växande individer.
Tidsmässigt kan operationen ske akut (inom 1 vecka), subakut (4-6 veckor) eller elektivt, d.v.s. i ett senare skede (om och när patienten upplever besvär med instabilitetskänsla). Studier har visat att det kan vara en fördel att vänta ett antal veckor (4-6 veckor) med operationen efter skadetillfället då svullnaden avtagit och rörligheten normaliserats fullt (Mohtadi 1991, Shelbourne 1991, Cosgarea 1994). Studier har visat bättre slutresultat samt mindre risk för komplikationer vid subakut operation.
En viktig och ofta avgörande faktor för slutresultat och prognos är om patienten har associerade skador, exempelvis meniskskador, som bör åtgärdas akut även om man vill vänta med en korsbandsrekonstruktion (Henning 1990). MRT (magnetkameraundersökning) är mycket värdefull för att kartlägga samtliga skadade strukturer i det aktuella knäet.
Komplikationer och biverkningar
Akuta komplikationer som kan inträffa efter operationen är infektioner, djup ventrombos och/eller blödningar. I litteraturen varierar andelen djupa infektioner (septisk artrit) mellan 0,5 % och 2 % (Fong 2004, Schollin-Borg 2003). En septisk artrit kräver aktiv behandling med upprepade artroskopier där knäet mekaniskt rengörs genom spolning, intravenös antibiotika och sjukhusvård. Vanligtvis blir patienten återställd, men i enstaka fall kan operatören bli tvingad att avlägsna det nya inopererade korsbandet.
En del av de patienter som opererats upplever smärta, svullnad, instabilitet och nedsatt rörlighet i varierande grad. Mekaniska studier av de olika transplantatens hållbarhet visar att det inopererade nya korsbandet ofta är starkare än det ursprungliga, men givetvis kan även det nya korsbandet åter igen skadas. Anledningen till en reruptur kan vara dålig kirurgisk teknik, upprepad mikrotrauma, otillräcklig rehabilitering, dålig inläkning av transplantatet eller nytt större trauma (Carson 2004).
En revision, d.v.s. en andra operation, ger ofta acceptabla resultat (Fox 2004, Eberhardt 2000, Noyes 1996, Kartus 1998) beträffande stabilitet och är tekniskt marginellt svårare än en primäroperation. Upptill 8 % av opererade patienter kan ha problem med instabilitet och dålig graftinläkning efter en primär operation.
Patientnytta
Ett flertal långtidsuppföljningar finns avseende olika metoder för att operera främre korsbandet. Generellt är det relativt goda resultat vid 10-års uppföljningar där, i olika studier, 75 till 95 % av patienterna är nöjda med operationen (Wolf 2002). Det finns också ett relativt stort antal prospektiva, randomiserade studier där olika korsbandsgraft och fixationsmetoder jämförs. I dessa studier har det t.ex. visat sig att patellarsene- och hamstringstransplantat i stora drag ger liknande funktionella resultat och ungefär likvärdigt stabilt knä.
Randomiserade, prospektiva studier som jämför operativ behandling med efterföljande rehabilitering med rehabilitering utan operation visar att ungefär hälften av de som opereras tidigt har samma funktion efter 2 år som de som inte opererats om man undantar idrottare på hög nivå.
En intressant och mycket viktig fråga är om en operation (korsbandsrekonstruktion) förhindrar exempelvis framtida artros eller andra följdskador i knäet vilket inte är klarlagt. Möjligheten att minska risken för meniskskada och/eller artros utgör idag inte en operationsindikation.