Allmänt om korsbandskador
Läs gärna sjukvårdsupplysningens översikt om vad en korsbandsskada är, symptom och behandling här (öppnas i ett nytt fönster):
Indikationer för operation av korsbandsskador
Bakgrund
Stabiliteten i ett knä är både beroende av det främre och bakre korsbandet, samt av det inre och yttre ledbandet. Främre korsbandets funktion i ett knä är både mekanisk och proprioceptiv. Incidensen för främre korsbandsskador är avsevärt högre än den för bakre korsbandsskador (minst 100:1). En stor del av de främre korsbandsskadorna uppstår inom idrotts- eller motionsaktiviteter. Skadan uppstår i regel i samband ett rotationsvåld mot knäet. Vi kommer i detta arbete huvudsakligen att beröra behandling av främre korsbandsskador. Bakre korsbandsskador opereras idag på enbart ett fåtal kliniker, med en tydlig centralisering. En liknande centralisering bör också gälla i fortsättningen.
Incidens
Incidensen av främre korsbandsskador är ca 80 skador per 100 000 innevånare och år (Frobell et al 2007, Nordenvall et al 2012) vilket innebär att cirka 6 000 individer skadar sitt främre korsband årligen i Sverige.
Ett flertal studier som undersökt incidensen av korsbandsskador i selekterade populationer (fotbolls- och handbollspelare) finns också publicerade. I dessa studier varierar incidensen stort, mellan 0.063 och 9.7 / 1000 timmars utövning, vilket framför allt beror på studiemetodik, idrottsnivå (elitidrott jämfört med motionsidrott) samt vilken idrott som undersökts.
Symptom
Det vanligaste och huvudsakliga symtomet relaterat till främre korsbandsskada är instabilitet eller patientens känsla av att knäet viker sig (”giving way”). Graden av upplevd instabilitet är högst individuell och behovet av en stabiliserande operation måste prövas för varje patient. Generellt ökar indikationen för operation med lägre ålder och högre aktivitetsgrad. Samtidigt kan äldre patienter med vardagliga besvär vara i minst lika stort behov av en operation. Det finns dock huvudsakligen vetenskapliga bevis för kirurgisk behandling hos unga och aktiva individer.
En mycket betydelsefull prognostisk faktor är associerade skador i samma knä. Cirka hälften av de främre korsbandsskador som opereras har en isolerad främre korsbandskada, medan övriga även uppvisar skador på menisker, andra ledband och brosk. Dessa associerade skador påverkar valet av behandlingsmetod.
Behandling
En främre korsbandsskada kan antingen behandlas konservativt eller operativt. Konservativ behandling innebär att patienten bygger upp sin muskelstyrka, i regel under översyn av en kompetent sjukgymnast. En konvalescenstid motsvarande minst 6-8 veckor eller mer är vanligt. En ökad känsla av funktionell stabilitet kan fås genom användande av en s.k. stabiliserande ortos. En sådan ortos är ofta relativt kostsam (5-10 tkr) och bidrag från landstinget ges endast om ortosen är nödvändig för att patienten skall kunna utföra sina arbetsuppgifter, eller är under 16 år. Ortos för idrottsbruk kan man som regel inte få bidrag till.
Alternativet till konservativ behandling är operation. Så gott som uteslutande används artroskopisk (titthål) teknik med bruk av antingen patellarsene- eller hamstringstransplantat. Öppen teknik rekommenderas inte. I andra länder, t.ex. USA används i relativt stor utsträckning senor från avlidna personer (allograft), vilket inte är vanligt i Sverige. Ett stort antal metoder för att fästa det nya korsbandet är utvecklade. Operationstiden är cirka 60 - 90 minuter och operation kan ske både i dagkirurgi och i slutenvård. I det senare fallet är vårdtiden som regel ett dygn. Avlastning med kryckor rekommenderas 2-3 veckor. Patienten genomgår sedan en rehabilitering på minst 6 månader.
Barn som inte vuxit färdigt kan också vara i behov en operation. Denna operation kan utföras på ungefär samma sätt som för vuxna men hänsyn måste tas till att det växande barnet har öppna tillväxtzoner. PM Janarv (1998) har visat att det under vissa förutsättningar är möjligt att borra genom en öppen tillväxtzon förutsatt att transplantat fyller upp hela borrhålet. Korsbandsoperation är således tekniskt möjlig hos växande individer.
Tidsmässigt kan operationen ske akut (inom 1 vecka), subakut (4-6 veckor) eller elektivt, d.v.s. i ett senare skede (om och när patienten upplever besvär med instabilitetskänsla). Studier har visat att det kan vara en fördel att vänta ett antal veckor (4-6 veckor) med operationen efter skadetillfället då svullnaden avtagit och rörligheten normaliserats fullt (Mohtadi 1991, Shelbourne 1991, Cosgarea 1994). Studier har visat bättre slutresultat samt mindre risk för komplikationer vid subakut operation.
En viktig och ofta avgörande faktor för slutresultat och prognos är om patienten har associerade skador, exempelvis meniskskador, som bör åtgärdas akut även om man vill vänta med en korsbandsrekonstruktion (Henning 1990). MRT (magnetkameraundersökning) är mycket värdefull för att kartlägga samtliga skadade strukturer i det aktuella knäet.
Komplikationer och biverkningar
Akuta komplikationer som kan inträffa postoperativt är infektioner, djup ventrombos och/eller blödningar. I litteraturen varierar andelen djupa infektioner (septisk artrit) mellan 0,5 % och 2 % (Fong 2004, Schollin-Borg 2003). En septisk artrit kräver aktiv behandling med upprepade artroskopier där knäet mekaniskt rengörs genom spolning, intravenös antibiotika och sjukhusvård. Vanligtvis blir patienten återställd, men i enstaka fall kan operatören bli tvingad att avlägsna inopererat graft- och fixationsmaterial.
En del av de opererade patienterna upplever smärta (särskilt främre knäsmärtor), svullnad, instabilitet och nedsatt rörlighet i varierande grad. Mekaniska studier av de olika transplantatens hållbarhet visar att det inopererade nya korsbandet ofta är starkare än det ursprungliga, men givetvis kan även det nya korsbandet åter igen skadas. Anledningen till en reruptur kan vara dålig kirurgisk teknik, upprepad mikrotrauma, otillräcklig rehabilitering, dålig inläkning av transplantatet eller nytt större trauma (Carson 2004).
En revision, d.v.s. en andra operation, ger ofta acceptabla resultat (Fox 2004, Eberhardt 2000, Noyes 1996, Kartus 1998) beträffande stabilitet och är tekniskt marginellt svårare än en primäroperation. Upptill 8 % av opererade patienter kan ha problem med instabilitet och dålig graftinläkning efter en primär operation.
Patientnytta
Ett flertal långtidsuppföljningar finns avseende olika metoder för att operera främre korsbandet. Generellt är det relativt goda resultat vid 10-års uppföljningar där, i olika studier, 75 till 95 % av patienterna är nöjda med operationen (Wolf 2002). Det finns också ett relativt stort antal prospektiva, randomiserade studier där olika korsbandsgraft och fixationsmetoder jämförs. I dessa studier har det t.ex. visat sig att patellarsene- och hamstringstransplantat i stora drag ger liknande funktionella resultat och ungefär likvärdigt stabilt knä.
Randomiserade, prospektiva studier som jämför konservativ och operativ behandling finns idag publicerade. Den visar att ungefär hälften av de som opereras tidigt har samma funktion efter 2 år som de konservativt behandlade om man undantar idrottare på hög nivå.
En intressant och mycket viktig fråga är om en operation (korsbandsrekonstruktion) förhindrar exempelvis framtida artros eller andra följdskador i knäet. Det är visat att ökad laxitet med symtomgivande instabilitet i knäet orsakar ökad incidens av exempelvis meniskskador. Von Porat (2004) har visat att 78 % av patienterna med främre korsbandsskador uppvisar radiologiska tecken på artrosförändringar i medeltal 14 år efter skadan. Detta får stöd också i andra studier, exempelvis Larsen (1999) och Myklebust (2003).
En ytterligare fråga är om en korsbandsoperation förhindrar utveckling av artros. En amerikansk icke-kontrollerad studie har visat högre andel artros hos operativt behandlade patienter jämfört med konservativ behandling (Daniel 1994). Förklaringen till detta anses vara att de opererade patienterna fortsätter att idrotta på en hög nivå, vilket är en riskfaktor för artros i icke opererade knän.
Sammantaget är det idag inte bevisat att korsbandsrekonstruktion minskar risken för eller allvarlighetsgraden av artros. Däremot är det bevisat att operationen minskar risken för följdskador, framför allt meniskskador och skulle således indirekt kunna minska risken för artrosutveckling. Möjligheten att minska risken för meniskskada och/eller artros utgör dock idag inte en operationsindikation.